SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

sumber : http://www.jogjakota.go.id/app/modules/extra/images/adopsi.pdf

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :
I. 1. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA ).
II. 1. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
2. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).
Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
Nama Anak :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar , sehat jasmani /rohani dan tanpa paksaan
dari pihak siapapun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta,
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
1. _____________ ( ) 1. _____________ ( )
2. _____________ ( ) 2. _____________ ( )
Saksi-saksi :
Saksi I , Saksi II,
( ) ( )